[별지 제39호 서식]

표 지

80㎜×130㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

( 1쪽 )

소 방  기 술 인 정 자 격 수 첩   수 험 번 호     제             호 성         명 : 생 년 월 일 : 주         소 : 자격취득일 :            년         월         일 발행년월일 :            년         월         일 자 격 구 분 :   사            진 (가로 5㎝ × 세로7㎝) ○  ○  ○    (인)

변 동 사 항

( 3쪽 )

교 육 이 수 사 항

( 4쪽 )